Aktualna pozycja: Start
Artykuły Przeglądu Technicznego - Zdrowie

W Polsce żyje blisko 200 tys. osób wymagających leczenia z powodu bólu nowotworowego, każdego roku ponad 90 tys. chorych na umiera doświadczając bólu. Dziesięć lat temu Światowa Organizacja Zdrowia uznała, że życie bez bólu jest prawem człowieka. Tymczasem polscy lekarze zapisują pięć razy mniej morfiny niż ich koledzy z Europy Zachodniej. W zeszłym roku ONZ oficjalnie uznała, że pozwolenie pacjentom na cierpienie jest torturą. Polska została zaliczona do krajów torturujących.

Podstawową metodą leczenia bólu u chorych na nowotwór jest farmakoterapia. Szacuje się, że ból można skutecznie uśmierzyć w 90% przypadków. Światowym standardem leczenia jest regularne podawanie silniejszych leków, kiedy słabsze przestają działać. Dziewięciu na dziesięciu pacjentów z zaawansowana chorobą nowotworową wymaga najsilniejszych leków opioidowych. W Polsce na szczycie tej tzw. drabiny analgetycznej jest fobia przed narkotykami. Na świecie w latach 90. ubiegłego wieku nastąpił stukrotny wzrost użycia morfiny. W Europie na jednego mieszkańca jest to 155 mg opioidów rocznie, u nas – 33 mg. Za to lekarze bez oporów zalecają konającym z bólu paracetamol i ibuprom. Spożycie kupowanych bez recepty leków przeciwbólowych jest w Polsce najwyższe w Europie.

LEK TO NIE NARKOTYK
Wyjątkowo rygorystyczne uregulowania związane z wypisaniem recepty na leki opioidowe skutecznie zniechęcają wielu lekarzy, którzy asekuracyjnie wolą zalecić ketonal, niż komplikować sobie pracę, narażać się na kontrolę NFZ lub, co gorsza, zostać posądzonym o „obrót narkotykami”. Doszło do paradoksalnej sytuacji – obowiązujący w Polsce system bardziej dba o dobro osób uzależnionych, które w sposób nielegalny mogłyby wejść w posiadanie morfiny i „ucierpieć w wyniku jej niemedycznego użycia”, aniżeli chorych, dla których jest to jedyny sposób złagodzenia cierpienia.

W polskim prawie oraz programie studiów medycznych nadal pokutuje niemedyczny termin „lek narkotyczny”, nic więc dziwnego, że lekarskiej opioidofobii ulegają także pacjenci, którzy obawiają się uzależnienia i skrócenia życia.

Ból niszczy podstępnie, niczym rdza tocząc najcenniejszą cząstkę ludzkiego wnętrza – nadzieję. Świat, dotąd jasny i ciepły, traci kolor, a życie – sens. Dlaczego więc odmawiać prawa do skutecznego uśmierzenia bólu? Dla spokoju sumienia, że się ustrzegło tego biedaka, pogrążonego w boleściach, przed uzależnieniem od morfiny?

- Tymczasem wieloletnie obserwacje i badania naukowe wskazują, że uzależnienie psychiczne od morfiny i innych opioidów u chorych leczonych z powodu przewlekłego bólu jest niezwykle mało prawdopodobne, a gdy ustąpi przyczyna bólu, leki te są odstawiane bez jakichkolwiek oznak uzależnienia psychicznego – tłumaczy dr n. med. Tomasz Dzierżanowski z Pracowni Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, lekarz o ogromnym doświadczeniu w pracy w hospicjum z pacjentami u kresu życia.

U chorych leczonych preparatami doustnymi i o przedłużonym działaniu działanie euforyzujące, powszechnie kojarzone z morfiną „w strzykawce”, nie występuje. Wielu pacjentów zażywa odpowiednio dobrane dawki nawet przez kilkanaście lat i nie występują u nich żadne objawy degradacji psychicznej. W innych krajach Unii Europejskiej osoby przyjmujące pod kontrolą lekarza przeciwbólowe leki opioidowe pracują i po pomyślnym zaliczeniu psychotestu mogą nawet prowadzić samochód.

Paradoksem jest, że ten sam lekarz, który boi się przepisać pacjentowi morfinę, najczęściej nie ma żadnych obaw przed wypisywaniem recept na rzeczywiście prowadzące do uzależnienia leki uspokajające.

PACJENT NIERÓWNY
Barierą w dostępie do leków przeciwbólowych jest także podział na pacjentów leczonych w ośrodkach onkologicznych oraz chorych znajdujących się pod opieką specjalistów medycyny paliatywnej.

- Wyliczone przez NFZ stawki dla najbardziej cierpiących pacjentów terminalnych, w zaawansowanym stadium choroby, są tak niskie, że wystarczają jedynie na podawanie w hospicjum najtańszych, starych leków
– dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz, krajowy konsultant w dziedzinie medycyny paliatywnej, przypomina, że każdy pacjent, na każdym etapie choroby ma prawo do życia bez bólu.

Kolejnym absurdem i okrucieństwem polskiego systemu opieki zdrowotnej jest, że prawo do refundowanych leków opioidowych mają tylko pacjenci onkologiczni. W niektórych chorobach neurologicznych, np. stwardnieniu zanikowym bocznym pacjenci cierpią jeszcze bardziej. Można powiedzieć – mają pecha, że nie mają raka, bo NFZ zafundował im pełnopłatną ulgę w cierpieniu. Za morfinę płacą 100%.

NIEWYMOWNY CIĘŻAR
Większość niepożądanych działań opioidowych leków przeciwbólowych, jak zawroty głowy, spadki ciśnienia, duszności, migotanie serca, zaburzenia koncentracji, senność, nudności i wymioty przemija po kilku dniach od rozpoczęcia leczenia. Wyjątkiem są zaparcia, które nie ustępują, lecz przeciwnie, stają się coraz bardziej uporczywe. Wynika to stąd, że opioidy działają na receptor, który jest odpowiedzialny zarówno za działanie przeciwbólowe, jak i za to, że nasz przewód pokarmowy się rusza.

Brak stolca niejednokrotnie bardziej przygnębia niż jego nadmiar. Jeśli go nie ma przez dwa tygodnie, to niepokój przeradza się w strach, bo i jest powód: zatkanie jelita prowadzi do niedrożności przewodu pokarmowego, która, nieleczona, oznacza nieuchronną śmierć.

Kiedy dochodzi do poopioidowego paraliżu jelit, bardzo szybko przestają pomagać konwencjonalne środki zaradcze: herbatki na przeczyszczenie, czopki, lewatywy. Leki rozkurczowe dodatkowo utrudniają perystaltykę. Stosowanie błonnika jeszcze bardziej pogarsza sytuację, ponieważ błonnik wypełnia i obciąża porażone jelito.

Konsekwencje poopioidowej dysfunkcji jelit są bardzo poważne: żylaki odbytu, krwawienie, powstawanie kamieni kałowych, a nawet przerwanie ściany jelita przez twardy stolec. Z powodu takich zaparć cierpi ok. 40% pacjentów w początkowym i blisko 90% w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej. Porażenie jelit może skazać i tak już skrajnie wyczerpanego chorobą pacjenta na dodatkowe bolesne i odzierające z godności procedury medyczne, jak ręczne usuwanie stolca z odbytnicy. Jest to bardzo wrażliwy, intymny problem, w naszej kulturze temat tabu, ale milczenie nie zmniejszy cierpienia.

Problem skutecznie może rozwiązać nowy skojarzony lek przeciwbólowy zawierający nalokson. Jest to silny antagonista receptorów opioidowych, zabezpieczający przewód pokarmowy przed paraliżującym działaniem opioidu. W Europie lek ten wchodzi do standardu leczenia bólu, w Polsce jest nierefundowany i pozwolić mogą sobie na niego tylko najzamożniejsi pacjenci. Jednak oszczędności, jakie w ten sposób robi NFZ, są iluzoryczne. Zaparcie poopioidowe jest bowiem obciążeniem także dla systemu opieki zdrowotnej – jego konsekwencją są dodatkowe wizyty lekarskie, niepotrzebne hospitalizacje, często kończące się ratującym życie zabiegiem operacyjnym, pilne interwencje w szpitalnych oddziałach ratunkowych, recepty na kolejne leki (np. przeciw żylakom odbytu).

Sytuację pogarsza bezradność chorych. Często wynika ona po prostu z niewiedzy. Wielu lekarzy nawet nie informuje swoich pacjentów o ubocznych efektach leków. Pacjentom jest jeszcze trudniej rozmawiać, bo czują się zażenowani, brną w eufemizmy. Ponieważ nie da się oddzielić działania terapeutycznego leku od jego działań niepożądanych, dr Jarosław Woroń z Kliniki Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej UJ CM w Krakowie postuluje stworzenie omawianej punkt po punkcie z chorym „check-listy” z problemami, jakie mogą mieć pacjenci leczeni opioidami.

ZNISZCZONE EMOCJE
Z anonimowych ankiet wypełnionych podczas warsztatów edukacyjnych dla pacjentów organizowanych przez Koalicję na rzecz Walki z Bólem wynika, że w 80% przypadków przepisane leki niewystarczająco uśmierzają ból, zaś w 85% ból ma negatywny wpływ na ich życie zawodowe i osobiste.

Dzisiaj badania obrazowe pozwalają zobaczyć, co dzieje się z organizmem człowieka, który tkwi w przewlekłym bólu. Jeżeli ktoś cierpi od ponad roku, powierzchnia istoty szarej jego mózgu jest 5-11% mniejsza niż u osób zdrowych. Istnieje wyraźna i bezpośrednia zależność pomiędzy ilością nieodwracalnie utraconej tkanki mózgowej a długością utrzymywania się bólu.

- Przewlekły ból ma swoje konsekwencje w zmianie, wręcz deformacji zachowań pacjenta, a nawet jego osobowości, może prowadzić do zaburzeń psychicznych
– tłumaczy dr n. med. Mariola Kosowicz, Kierownik Zakładu Psychoonkologii Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Przewlekły, źle leczony ból wywołuje depresję. Za depresję i ból odpowiadają te same neuroprzekaźniki. Pacjent pozostawiony sam ze swoim z bólem ma ograniczone odczuwanie pozytywnych emocji, rezygnuje z rzeczy ważnych, z pracy, kontaktów z najbliższymi. Ból upośledza pamięć, wywołuje agresję i lęk, który jeszcze bardziej pogłębia fizyczny i psychiczny ból. Rozpadają się związki, rodziny załamują się, ponieważ bez profesjonalnej pomocy nie są w stanie unieść takiego ciężaru. Człowiek w bólu sześciokrotnie częściej myśli o samobójstwie.

Nie należy więc wierzyć lekarzowi, jeśli ten mówi, że w poradni „brakuje wykwalifikowanego personelu do wypisania recepty”, a poza tym „rak musi boleć” i „trzeba nauczyć się z tym żyć”. Każdy lekarz, także rodzinny, ma prawo i obowiązek przepisać lek i uśmierzyć ból w każdej chorobie.

Irena Fober

Przytoczono w artykule fragmenty pochodzą z książki dr. Tomasza Dzierżanowskiego „Zimne wody Styksu”, Termedia Wydawnictwa Medyczne Poznań 2011.